第八章 肾脏的排泄

第五节 尿生成的调节

【目的要求】

掌握：尿生成的调节。

【教学重点】

尿生成的神经体液因素的调节。

【教学难点】

抗利尿激素和醛固酮分泌的调节

【教学过程】

一、 肾内自身调节

（一）小管液中溶质浓度
　　小管液中溶质所形成的渗透压是对抗肾小管重吸收水分的力量。如果小管液溶质浓度增高,渗透压升高，可妨碍水的重吸收（尤其是近球小管）而使尿量增多。

糖尿病患者由于血糖升高超过肾糖阈值,肾小管不能全部将其吸收,造成肾小管液中葡萄糖的浓度过高而导致尿量明显增多。临床上，脑水肿，静脉甘露醇（可滤过，不重吸收）增加小管液溶质浓度,增加尿量。由小管液中溶质浓度增高所引起的尿量增多现象称为渗透性利尿（osmotic diuresis）。

（二）球-管平衡（glomerulotubular　balance）
　　1、定义：无论肾小球滤过率增多或减少, 近球小管是定比重吸收（constant　fraction reabsorption）的，即近球小管对滤液的重吸收率始终占肾小球滤过率的65～70%,这一现象称球-管平衡。
　　2、生理意义：使尿中排出的溶质不致因肾小球滤过率的变化而大幅度增减。
　　3、机制：与管周cap压、血浆胶渗压改变有关

二、神经-体液因素

（一）交感神经系统 NE
　　1、收缩肾A，入球A＞出球A，GFR↓；
　　2、刺激颗粒细胞，肾素释放增加，促进循环中血管紧张素II和醛固酮含量增加，引起Na+、水重吸收增加；
　　3、直接作用于肾小管，增加近球小管和髓袢对Na+、水的重吸收
（二）抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）
　　抗利尿激素也称血管升压素（arginine vasopressin,AVP），由下丘脑视上核和室旁核神经元合成，沿下丘脑-垂体束运送到神经垂体贮存，并由此释放入血。

1、作用：

①作用于血管平滑肌V1受体→血管收缩

　　②增加集合管对水的通透性→水重吸收↑、尿量↓
　　ADH与上皮细胞管周膜V2受体结合→激活腺苷酸环化酶→cAMP-PK系统→蛋白磷酸化→水通道（aquaporin AQP）装配到膜上，提高对水的通透性（基侧膜对水自由通透）。
　　③促进内髓部集合管对尿素的通透；促进髓袢升支粗段对NaCl主动重吸收。

2、影响因素
　　①血浆晶体渗透压
下丘脑视上核及其附近存在对血浆晶体渗透压改变十分敏感的渗透压感受器（osmoreceptor）。

　　当机体大量出汗、严重呕吐或腹泻则导致失水时，机体血浆晶体渗透压升高，对渗透压感受器刺激增强，则ADH合成、释放增多，结果尿液浓缩、尿量减少，有利于纠正失水造成的血浆晶体渗透压升高。反之大量饮入清水，血浆晶体渗透压降低，则ADH合成释放减少，尿量增多。这种由大量饮入清水引起尿量增多的现象称为水利尿(water diuresis)。水利尿是由于大量水的摄入引起血浆晶体渗透压降低，使ADH合成和释放减少的缘故。

　　②循环血容量 、动脉血压
　　位于左心房和胸腔大静脉的容量感受器(volume receptor)可感受循环血量的刺激，反射性地调节ADH的释放。当循环血量增多时，容量感受器沿迷走神经的传入冲动增加，导致ADH释放量减少，尿量增加，使循环血量回降。反之，循环血量减少时，ADH释放增多。尿量减少有利于循环血量的恢复。但左心房的容量感受器的感性低于下丘脑渗透压感受器，血量需降低5%～10%以上才能刺激ADH的释放增多。
此外，动脉血压增高，可通过压力感受器反射性地抑制ADH的释放。 

③其他：心房利尿钠肽→（-）ADH ATⅡ→（+）ADH
痛刺激、情绪紧张→ADH↑ 弱冷刺激→ADH↓
下丘脑-神经垂体病变→ADH↓→尿量↑（＞10L/日）—尿崩症

（三）肾素-血管肾张素-醛固酮系统
　　1、肾素分泌的调节

BP↓、循环血量↓ →致密斑感受器（+）{入球A牵张感受器（+）, 交感神经（+）}→ 颗粒细胞 → 肾素分泌 ↑

2. 血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ）对尿生成的作用

刺激醛固酮合成、分泌 →保钠、保水、排钾（间接）

刺激近球小管对NaCl重吸收（直接）

促ADH释放

3.醛固酮（aldosterone）作用：保钠、保水、排钾

影响因素：血管紧张素

血K+和血Na+浓度（血K+浓度改变对醛固酮分泌的调节更为灵敏）

（四）心房利尿钠肽

又称心钠素，由心房肌细胞合成、分泌的多肽，促进NaCl和水排出，有利尿利钠的作用。

机制：1.关闭钠通道，抑制集合管对NaCl的重吸收

2.舒张血管入球A＞ 出球A→GFR ↑

3.抑制肾素、醛固酮、抗利尿激素的分泌

（五）其他激素

【课后小结】

尿的生成和排出有赖于自身调节、神经调节和体液调节。

【课后练习】

尿的生成在维持内环境相对稳定的作用